Załącznik nr 10 do ogłoszenia

Nabywca:  ……………………………………
	       …………………………………...
	       …………………………………...

                                             Sprzedawca :  Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach
                                                             40-024 Katowice
                                                             ul. Powstańców 52
                                                                 NIP  954-22-60-707.

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC PRZEZ NABYWCĘ POJAZDU
Niniejszym zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003r. nr 124 poz. 1152 z późn. zm.) wypowiadam umowę/y ubezpieczenia o wskazanych poniżej numerach z dniem ……………….. .

Numer Rejestracyjny	Marka	VIN	NR polisy	

								Zabrze, dnia ………………………. r.