Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach
Załącznik nr 1a do Szczegółowych Warunków Konkursu 

„Konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych 
przez ratownika po Kursie Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy 
Dział Transportu Sanitarnego 
  Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach”

FORMULARZ OFERTOWY

1.	Dane oferenta

Nazwa działalności gospodarczej (w brzmieniu podanym w CEIDG): 

Imię:
	Nazwisko:
	
PESEL:
	NIP:	REGON:	
Imiona rodziców: 			
Data i miejsce urodzenia			
Adres działalności gospodarczej:
	
Adres (do korespondencji) lub j.w.:

E-mail: 

Telefon:	

2.	Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych jako ratownik po Kursie Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy z uprawnieniami do prowadzenia pojazdu uprzywilejowanego

3.	Wymagania – potwierdzone dokumentami, które oferent uwierzytelnia za zgodność z oryginałem:

Wpis z CEIDG (wydruk)	
Strona …..........	
Badanie potwierdzające zdolność do wykonywania przedmiotu umowy
	
Strona ………..	
Kserokopia polisy ubezpieczeniowej/ Podpisane oświadczenie o ubezpieczeniu	
Strona …..........	

Prawo jazdy kategorii B lub C	
Strona …..........	

Uprawnienia do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych 	
Strona …..........	

4.	Kwalifikacje zawodowe - potwierdzone dokumentami, które oferent uwierzytelnia za zgodność z oryginałem:

Kurs Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy	Strona …..........	

5.	Cena świadczenia zdrowotnego : Cena 1 godziny: 

za 1 godzinę udzielania świadczeń w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy …………………………………

6.	Oświadczenia dotyczące ilości godzin:

Niniejszym oświadczam, że w przypadku nawiązania współpracy jestem gotowy na udzielania świadczeń w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy  w następującej minimalnej ilości godzin w wymiarze miesięcznym:	…................... 

7.	Miejsce świadczenia usług zdrowotnych

DZIAŁ TRANSPORTU SANITARNEGO	

8.	OŚWIADCZENIE:
WARUNKI: 
1.	Zapoznałam(em) się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert.
2.	Zapoznałam(em) się ze Szczegółowymi Warunkami Konkursu oraz Regulaminem postępowań konkursowych w Wojewódzkim Pogotowiu Ratunkowym w Katowicach.
3.	Zapoznałem się z rodzajem zamawianych świadczeń.
4.	Posiadam wiedzę, umiejętności i uprawnienia do realizacji zamówienia oraz udzielania świadczeń w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, zasadami etyki zawodowej, w sposób rzetelny oraz   z należytą starannością.
5.	Spełniam wymagania zdrowotne określone w obowiązujących przepisach.
6.	Samodzielnie rozliczam się z Urzędem Skarbowym oraz z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. 
UMOWA: 
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z projektem umowy na realizację przez ratownika po kursie KPP z uprawnieniami do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych zadań poza Systemem Ratownictwa Medycznego, w tym usług transportu sanitarnego i akceptuję jej postanowienia, oraz zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienia.

INNE:
…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załącznikami do oferty są: 
- CV;
- Aktualny wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej;
- Aktualne orzeczenie lekarskie potwierdzające zdolność do wykonywania przedmiotu umowy;
- Kopia prawa jazdy; 
- Kopia zezwolenia do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych;	Dotyczy:  wszystkich oferentów. Brak dokumentów lub przedstawienie oświadczeń o dostarczeniu w terminie późniejszym spowoduje odrzucenie oferty	
- Kopia aktualnego zaświadczenia o ukończonym Kursie KPP	Dotyczy: oferentów po raz pierwszy ubiegających się o współpracę z WPR w Katowicach 	
- Kopia polisy OC lub oświadczenie o jej dostarczeniu	Dotyczy: wszystkich oferentów. Oferta zostanie odrzucona, jeśli brak będzie polisy lub oświadczenia o jej dostarczeniu w terminie późniejszym	

Inne dokumenty (nie wymienione w ofercie)
1.	….............................................................................................
2.	….............................................................................................
3.	….............................................................................................
4.	….............................................................................................
5.	….............................................................................................
6.	….............................................................................................

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH DLA OFERENTÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W POSTĘPOWANIU KONKURSOWYM 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia    7 kwietnia 2016 roku w sprawie  ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych podanych w formularzu oferty jest Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach, z siedzibą w Katowicach, ul. Powstańców 52, 40-024 Katowice, 
tel. 32 609 31 40, fax: 32 609 31 54, wpr@wpr.pl.
2.	W Wojewódzkim Pogotowiu Ratunkowym w Katowicach został powołany Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym w sprawach związanych z ochroną danych osobowych można skontaktować się pod nr tel.: 32 609 31 26, e-mail: iod@wpr.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie: 
•	art. 6 ust. 1 lit. b) RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do zawarcia umowy,
•	art. 6 ust. 1 lit. c) RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z udzieleniem zamówienia w trybie art. 26 Ustawy                z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.
4.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą udostępniane na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa upoważnionym podmiotom. Informacje o wybranych oferentach będą publikowane na stronie internetowej Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach. 
5.	Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6.	W przypadku gdy Pani/Pana oferta nie zostanie wybrana, Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach przez 30 dni od dnia zakończenia postępowania konkursowego.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania     oraz prawo do ograniczenia przetwarzania. W celu skorzystania z praw, o których mowa należy skontaktować się z administratorem lub inspektorem ochrony danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność udziału w postępowaniu konkursowym.
9.	Gdy uzna Pan/Pani, iż WPR w Katowicach, jako administrator danych, przetwarza      je w sposób naruszający przepisy RODO ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.