ZAŁĄCZNIK NR 2 DO IWK

WYKAZ AMBULANSÓW

Nazwa Podwykonawcy: ..................................................................................................................

L.p.	Typ ambulansu (typ B lub typ C)	Nr rejestracyjny
pojazdu	Producent/model	Zgodność z 
wymaganiami załącznika nr 3 do zarządzenia nr 179/2020/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 listopada 2020 r.
	Zgodność z normą PN- EN 1789	

1	

            TAK	

         TAK	

2	
			
            TAK	
         TAK	
3	

			

            TAK	

         TAK	
4	

			
            TAK	
         TAK	
5	

			

            TAK	

         TAK	

	........................................…………………………………….
	(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów 
lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)