……………………………………………………………..
nazwa oferenta / podwykonawcy (pieczęć)

……………………………………………………………..
Nazwisko oraz imię składającego oświadczenie

Pesel: ……………………………………………………...
					dnia……………………………		

OŚWIADCZENIE
	
dotyczy postępowania nr: 12-21-000125/RTM/16/1/24/02/01

- na realizację świadczeń w ramach umów w rodzaju: ratownictwo medyczne.

Niniejszym oświadczam, że wyrażam gotowość udzielania świadczeń od pierwszego dnia

obowiązywania umowy w średniotygodniowym wymiarze zatrudnienia przedstawionym

w ofercie, wynoszącym:

………. godzin ………. minut

	

……………………………………………………………
Podpis osoby składającej oświadczenie

……………………………………………………………
         podpis i pieczęć Dyrektora
             (lub osoby upoważnionej)